A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a operadora deve arcar com os custos da internação em rede particular.
O autor profissional de saúde e beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial da operadora, ofertado em razão do vínculo empregatício com o Hospital Sírio Libanês. Informou que atuou no tratamento dos casos de COVID – 19 e que começou a apresentar sintomas similares ao da doença, sendo inserido como caso suspeito do COVID-19, inclusive com notificação formal às autoridades públicas de vigilância.
Realizou tomografia, a qual indicou que seu pulmão estava comprometido, e colhido material para exames de COVID-19, sem resultado, contudo. Em razão do seu estado de saúde, o corpo clínico do Hospital Santa Paula indicou a internação hospitalar para ministrar tratamento com o medicamento cloroquina e acompanhar seu quadro clínico, especialmente em razão das reações
adversas da medicação, dentre elas, alteração dos batimentos cardíacos, com necessidade de monitoramento do coração durante o tratamento.
Solicitou à operadora autorização e cobertura para a internação hospitalar, em caráter de urgência, conforme prescrição médica, pedido este que foi negado pela operadora, sem qualquer justificativa, no entanto.
Face à urgência no tratamento, foi internado na modalidade particular, sem condições, contudo, de arcar com as despesas médico-hospitalares.
Diante da incidência do prazo de carência contratual, deve-se observar que a internação hospitalar se enquadra nos casos de urgência e emergência, considerando as características da doença, sendo que, nestes casos, o prazo de carência contratual é de 24 horas, o qual já havia transcorrido quando da solicitação.
A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que aplicam-se aos contratos de plano de saúde e seguro saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 e que havendo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não é da competência da operadora analisar se o quadro clínico do autor é, efetivamente, o caso de internação hospitalar ou de simples isolamento em domicílio, competindo à operadora, tão-
somente, estabelecer quais as doenças com cobertura contratual, e não ditar, segundo o seu julgamento, quais os beneficiários se enquadram no seu critério de gravidade e apto a internação hospitalar e quais seriam suficiente a mera permanência em isolamento no domicílio.
A decisão salientou que, configurada a situação de urgência/emergência na internação e tratamento do autor, mostra-se abusiva a recusa da ré em custear o tratamento sob fundamento de incidência do prazo de carência prevista em contrato e que a Lei nº 9.656/98 estabelece em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência ou emergência é de 24 horas.
O TJSP salientou ainda que a respeito desse tema, o Tribunal de Justiça de são Palo editou a Súmula nº 103 que determina “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98.”
Marcos Batista Scarparo – Depto. Jurídico
Morad Advocacia Empresarial
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“DA UTILIZAÇÃO DE DCTFS COMO MEIO DE PROVA DE INATIVIDADE DE PESSOA JURÍDICA”
