Uma situação comum às pessoas que possuem um plano de saúde é serem surpreendidas com a negativa de cobertura de determinado procedimento ou tratamento prescrito pelo médico. A justificativa dada repetidamente pelas operadoras dos planos de saúde para negar a cobertura é que o procedimento ou tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
A negativa de assistência pelos planos de saúde com base nessa justificativa resulta em milhares de ações judiciais pelos beneficiários para obterem a cobertura contratada.
No mês passado, ao julgar um desses casos envolvendo a negativa de cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária bilateral, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que as operadoras não podem negar a assistência com base no Rol de Procedimentos da ANS, pois o consumidor não tem como conhecer norma técnica da ANS no momento da contratação do plano. Ou seja, o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o direito do beneficiário obter cobertura ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID. A cobertura somente é excluída nos casos expressamente previstos na lei que regulamenta os planos de saúde (Lei nº 9.656/98) e não em normas administrativas editadas pela ANS.
Ainda segundo o julgado, a extensão da cobertura deve observar o segmento do plano contratado pelo consumidor (ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico e odontológico), sendo proibida qualquer restrição da assistência prevista dentro do segmento do plano. Igualmente, as limitações de cobertura impostas pelas operadoras somente devem ser aquelas previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98.
A Relatora do recurso, Ministra Nancy Andrighi, destacou existir divergência sobre essa questão na Corte, pois a Quarta Turma entende que os planos de saúde podem negar cobertura com base do Rol de Procedimentos da ANS como forma de limitar o custeio de todo e qualquer tratamento evitando, com isso, o encarecimento e padronização do plano básico de referência e assistência à saúde.
Vamos aguardar a definição desse tema pela Corte Superior que tanto aflige os beneficiários dos planos de saúde esperando uma solução justa que atenda a finalidade buscada de preservação e recuperação da saúde.
Ludmila Heloise Bondaczuk
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